CIRUGIA OIDO MEDIO
CIRUGIA OTOSCLEROSIS ⇑
La cirugía de la otosclerosis es la técnica quirúrgica mas agradecida dentro de la otoneurocirugia ya que vamos a conseguir que el paciente recupere audición si la cirugía transcurre con existo. Como cualquier tipo de cirugía existen una serie de circunstancias que pueden ocasionar un mal resultado :
- Error en el diagnostico : cuando hacemos un diagnostico de otosclerosis es por indicios clínicos y pruebas complementarias… pero puede ocurrir que cuando vayamos a operar la cadena osicular este móvil y por tanto no sea viable la intervención…
- Circunstancias anatómicas que impiden realizar intevención : Puede que cuando levantamos el tímpano , en la caja, a nivel donde esta albergado el estribo nos encontremos un facial dehiscente o protuido sobre la ventana ( donde se articula el estribo) o una placa de esclerosis gigantesca … circunstancias estas que harán que haya que sopesar mucho si merece la pena seguir adelante o abortar la intervención….
Por tanto, cuando le hablamos de operarle de otosclerosis estamos hablando de realizar una exploración de su oído medio ( Timpanotomia exploradora ) que si se confirma el diagnostico y no hay ninguna de las circunstancias previas, se podrá realizar con éxito y esto es lo habitual en el 99% de los casos.
ESTAPEDECTOMIA
La estapedectomia consiste en que la realizar el recambio del etribo por la protesis artifical resecamos la mitad posterior de su base, que la cubrimos con un fragmento de pericondrio ( una especie de lamina muy fina de tejido que envuelve el cartílago ). Hay quien defiente mas esta técnica frente a estapedotomia porque reifere mejores resultados, la verdad a dia de hoy es que no esta demostrado que haya diferencias significativas en cuanto al resultado entre la estapectomia y estapedotomia. No requiere antibiótico . El paciente es normal que pueda tener mareo en el postoperatorio. Se dejara una especie de esponja en el conducto que se retirara a los 5 dias. La audición será distorcionada al principio y hasta el mes no es aconsejable realizar audiometría par confirmar que hemos ganado al audición.
ESTAPEDOTOMIA
Es una técnica similar a la anterior, lo único que cambia es que aquí no se quita parte de la platina sino que se punciona creando un agujerito en esta que es donde se adaptara la protesis. La evolución postoperatoria, cuidados… es igual que en la estapedectomia
CIRUGÍA PERFORACIONES ⇑
La finalidad del cierre de una peforacion va a ser mejorar la calidad de vida , es decir disminuir el numero de infecciones, va a tener que tener menos cuidado con la entrada de agua…. En algunos casos cuando el defecto es grande o cuando va asociado una alteración de la cadena osicular, se puede corregir esta y tener opciones a ganar audición. Su cirujano, antes de la intervención ya le especificara si existe posibilidades de ganancia auditiva o no. Hay vías de abordaje posterior o a través del conducto y el injerto que va a usarse para reconstruir puede ser de tejidos variados : fascia de temporal, pericondrio, cartílago…
El porcentaje de éxito ( cierre de la perforación ) depende en gran medida , lógicamente, de la experiencia del cirujano, pero a veces se puede realizar una cirugía técnicamente perfecta y no conseguir que se cierre la perforación porque no se llega a nutrir el injerto e incluso puede pasar que se produce el cierre, todo va bien y al cabo de los meses en una revisión rutinaria nos encontremos que la perforación ha vuelto a aparecer.
VIA ABORDAJE
Cuando tenemos una rotura en el timpano podremos entrar a operar bien a travez del conducto o por una herida en región posterior del pabellón, desplazando esta hacia delante y entrando en el conducto. El uar una via u otra va a depender que el conduco sea amplio o estrecho y la localización de la perforación. Como norma general las perforaciones de la zona posterior del timpano van a ser accesibles a taves del conducto y las perforaciones anteriores, en conductos estrechos van a requerir un abordaje posterior y a veces un recalibrado ( ampliación ) del conducto oseo.
INJERTO SOBRE TIMPANO
Hay cirujanos que tienen buenos resultados colocando el injerto ( fascia de temporal, es decir una fina lamina de tejido, de características parecidas a la membrana timpánica aunque mas débil ),- La base para el éxito es desepitelizar bien y que exista unos buenos restos timpanicos para apoyo, además se debe fijar el injerto con la piel del conducto para evitar su desplazamiento. Logicamente se llenara la caja con una especie de esponja que hace de soporte del injerto.
Mi opinión personal es que esta técnica es buena para perforaciones anteriores donde existe apoyo timpánico anterior ( anulus o restos de timpano), ya que evita el hundimiento del injerto por el efecto succion de la trompa, maxime si utilizamos cartílago cortado en vez de fascia o pericondrio y además lo sujetamos con injerto de piel de la pared anterior que habremos quitado al desepitelizar.
Al finalizar la cirugía solemos dejar una especie de esponja blanda sobre restos de timpano e injerto a modo de sujeción delicada y un trozo de esponja mas rigida ( merocell ) en conducto que retiramos a los 5 dias.
Solemos dejar antibiótico preventivo oral y tópico sobre la esponja. Se harán revisiones periódicas en función de la evolución.
INJERTO BAJO TIMPANO
Es la técnica ideal en perofaciones posteriores, donde tenemos un mango martillo integro. Consiste el levantar el timpano, meter en injerto debajo de este y sobre el mango del martillo, aplicarlo sobre los restos timpanicos a los que se adhiere por presión negativa y mantenerlo en dicha posición mediante el uso de un tejido resabsorvible con el que se rellena la caja timpánica.
Aquí también dejamos algodón sobre injerto y restos timpanicos. Merocell en la caja. Antibiotico oral y tópico y retiramos el merocell a los 5 dias y marcamos una pauta de revisiones según la evolución.
CIRUGIA COLESTEATOMA ⇑
El colesteatoma hemos de considerarlo como un tumor benigno, por tanto los criterios que rigen su cirugía es de radicalidad, es decir tenemos que eliminar todo el tejido sospechoso para evitar la recidiva ( aun asi no es baja , en las mejores manos 5- 10 % ), lógicamente preservando todo lo preservable para una posible reconstrucción en el mismo momento o de forma diferida, por esto, hoy dia, hay muchos cirujanos que consideran que la mejor opicon quirúrgica es la reconstuccion / cierre de la cavidad en el mismo acto para dejar todo lo mas fisiológico posible.
El principal riesgo quirúrgico de esta tipo de tumor es la lesión del nervio facial, que en un porcentaje alto de casos, por la infección cronica, suele esta dehiscente ( desprotejido de su estuche oseo ) y adherido el tumor al el. Para evitarlo disponemos de estudios de imagen previos ( obligatorio TAC ) y el uso de monitor de facial intraoperatorio. Aun asi estamos hablano de maquinas y por tanto existe riesgo de error y por ahora, continua siendo determinante los conocimientos y experiencia del cirujano.
Es muy probable que la cirugía conlleve el sacrificio de la cadena parcial o total. SI el nervio auditivo esta bien, se podrá hacer una reconstrucción de cadena. Hay defensores de hacerla en el mismo acto quirurgio y otros que consideramos mejor diferirla un tiempo, el suficiente para tener una cierta garantía de que el colesteatoma no se va a reproducir.
VIA ABORDAJE
Al igual que para el cierre de la perforación de timpano podemos acceder a quitar el colesteatoma a traves del coducto o por via posterior. La via anterior o por el conducto esta indicada sobre todo para bolsas de retracción o colesteatoma aticales pequeños.
TECNICA TIMPANOPLASTIA CERRADA
La técnica cerrada hace referencia a no dejar comunicada la caja del timpano con la mastoides, para entederlo, el oído es como 2 habitaciones comunicadas por una ventana y que tienen una pared en común ( la ventana esta en la parte alta de esta pared en común). En la técnica cerrada esta pared se respeta.
TECNICAS TECNICA TIMPANOPLASTIA ABIERTA
La tencia abierta consiste en derribar la pared que separa ambas habitaciones, dejando una habitación única. Hoy dia, para mayor ganarantia de que se ha eliminado el colesteatoma se puede hacer una técnica abierta y en el mismo acto transformarla en cerrada, tapando la habitación mas posterior con musculo, cartílago…
CIRUGIA DEL VERTIGO ⇑
La cirugía del vértigo ha de ser la ultima opción, una vez agotados todos los demás recursos y en casos de vértigos invalidantes. Aconsejamos siempre empezar de lo menos agresivo a los mas agresivo , es decir : primero inyecciones intratimpanicas, después descomprensión saco y por ultimo la neuronectomia o laberintectomia quirúrgica.
Normamente la opción quirugica es solo para casos de Meniere que no se puede hacer un buen control y que tienen muy deteriorada la audición o bien laberintitis / neuronitis rebeldes a trabamiento que igualmente invalidan al paciente impidiéndole hacer una vida normal.
INYECCIONES INTRATIMPANICAS
Se ha utilizado la inyección de gentamicina intratimpanica ( lleva ya bastantes años con unos resultados variables ) y también , mas recientemente el uso de corticoides. Ambos es un uso compasivo, es decir no es una indicación que venga registrada en el dosier del medicamento.
DESCOMPRESION SACO
Es una técnica sobre todo para el manejo del S. Meniere rebelde a tratamiento y consiste abrir una via de escape al liquido del laberinto ( endolinfa ) , con lo cual desaparece la presión que es la base fisiopatológica de este proceso.
NEURONECTOMIA VESTIBULAR
Consiste en seccionar los nervios que transmiten la información el laberinto del oído, generalmente a su salida en el conducto auditivo interno, por tanto van a requerir una entrada al cráneo justo por encima del pabellón auditivo o una via posterior en la región occipital.
LABERINTECTOMIA QUIRURGICA
Supone anular ese laberinto destruyéndolo, de tal forma que desaparezca la información que genera el vértigo y normalmente el organismo termina compensando la falta de uno de los laberintos del oído.
DILATACION TUBARICA
La dilatación de trompa es una técnica que se hizo en su momento con un tipo de sondas rigidas y que ahora con el adelanto de la tecnología se esta haciendo con catéter con un balón hinchable, requiere anestesia general y un TAC previo para decatar anomalias anatómicas. Se hace a través de la fosa nasal y el postopertorio es asintomático y el paciente esta de alta a las pocas horas.
GLOMUS
La cirugía del glomus va a depender de su ubicación ( timpánica o yugular ). Los glomus timpanicos, cuando son de pequeño tamaño, se suele hacer bien con un abordaje transcanal y una hemostasia cuidadosa. Cuando son inferiores a 2cm no se suele realizar embolización previa a la cirugía.
En los glomus mayores de 2 cm o localizados a nivel golfo yugular van a requerir un abordaje conbinado a través del oído y del cuello. Es una cirugía compleja con riesgo de lesiones vasculares y nerviosas importantes : espinal, nervio Vago, hipogloso, facial….
CIRUGIA TUMORES MALIGNOS
Los tumores malignos de oído medio suelen tener un mal pronostico y van a requerir una cirugía muy mutilante y compleja.
CIRUGIA DE LA HIPOACUSIA ⇑
La hipoacusia neurosensorial profunda en adultos que han tenido lenguaje y algunos casos de hipoacusia no profunda a los que no se le puede adaptar un audífono, son subsidiarios de cirugía mediante el uso de implantes cocleares u osteointegrados respectivamente.
IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS
Hay distintos modelos, en esencia consiste en colocar un tornillo integrado en el uso, visible o debajo de la piel, sobre el que va unido directamente o con un imán, el sistema que amplificara el sonido.
IMPLANTES OIDO MEDIO
El implante coclear es un sistema que hace de sustitución del caracol, en realidad es una serie de canales que transmiten a dichos niveles de la coclea el stimulo del sonido que es captado por un recepto externo. Es una cirugía que en los adultos postlocutivos tiene una muy buena adaptación. En el caso de los niños prelocutivos es mas complejo porque lleva implícito aprender un nuevo lenguje con sensaciones electrofisiológicas distintas al estimulo de un oído normal, ya que lo genera una maquina.
También existen los implantes de tronco para casos en que no es funcionante el nervio estatoacustico